Европейские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии 2018 года: комментарии специалистов Российского кардиологического общества

На конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоялся 25–29 августа 2018 года в Мюнхене, были окончательно представлены новые рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) [1]. Этот документ ожидался
с большим интересом в связи с выходом американских рекомендаций в ноябре 2017 года, радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД).

 Основными изменениями в новых рекомендациях стали: ▪ расширение возможностей использования вне офисного измерения АД (суточного мониторирования АД и самоконтроля АД) в диагностике АГ; ▪ введение новых целевых диапазонов АД, в том числе и для пожилых пациентов; ▪ уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста с ориентацией не на хронологический, а на биологический возраст, с учетом выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии; ▪ начало терапии с комбинации двух препаратов, при этом предпочтение отдается фиксированным комбинациям, а при необходимости — переход на трехкомпонентный вариант терапии; ▪ упрощение алгоритмов лечения, в частности, предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА)) с антагонистом кальция (АК) и/или тиазидным диуретиком (ТД); ▪ усиление внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине неэффективности лечения. Не углубляясь детально в анализ новых рекомендаций, хотел бы обратить внимание на два любопытных момента.


 Речь идет о новой стратификации риска и позиции бета-блокаторов. Что касается стратификации риска, она основана на стадии заболевания гипертонической болезни с учетом уровня АД, наличия сопутствующих факторов риска, поражения органов‑мишеней (ПОМ), ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Выделено три стадии АГ: І стадия (неосложненная), при которой могут быть другие факторы риска, но ПОМ
отсутствует. 

ІІ стадия (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного ПОМ, связанного с АГ; хронической болезнью почек (ХБП) 3‑й стадии; сахарным диабетом (СД) без ПОМ и предполагает отсутствие ССЗ. ІІІ стадия (осложненная) определяется наличием симптомных ССЗ, ХБП ≥ 4‑й стадии, СД с ПОМ. Такая классификация АГ по стадиям очень напоминает классификацию А. Л. Мясникова, принятую Всесоюзной конференцией терапевтов в 1951 году, то есть почти 70 лет назад. Факт для отечественной кардиологии достаточно приятный. Что касается позиции в отношении бетаблокаторов (ББ) в новых рекомендациях, то она вызывает удивление.

Хотя они по-прежнему входят в список базовой антигипертензивной терапии наряду с иАПФ, БРА, АК, диуретиками (тиазидные и тиазидоподобные, такие как хлорталидон или индапамид), согласно новым рекомендациям, они могут быть назначены только при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование [1].

 Однако в качестве начальной терапии при неосложненной АГ этот класс препаратов не рекомендован. В этом отношении позиция ББ стала такой же, как в американских
рекомендациях 2017 года [2]. Более того, позиция ББ по сути дела стала такой же, как в рекомендациях экспертов Национального клинического института Великобритании (NICE) и Британского общества по изучению АГ 2006 года, согласно которой в алгоритме первичного выбора антигипертензивной терапии для лечения больных неосложненной АГ
ББ стоят на самом последнем месте и не относятся к препаратам первой линии. При этом в прошлых рекомендациях европейские эксперты отмечали, что критика ББ (из-за отрицательных метаболических эффектов) не должна относиться к вазодилатирую-
щим представителям, таким как небиволол и карведилол [3].

 В Российских рекомендациях к этому списку были добавлены еще метопролол и бисопролол [4]. Однако в новых Европейских рекомендациях о допускаемых к применению при неосложненной АГ представителях ББ ничего не сказано [1]. В связи с этим в новых российских рекомендациях необходимо четко прописать место ББ. И наконец, о препаратах центрального действия, в частности агонистах имидазолиновых рецепторов (АИР). Несмотря на то, что АИР отсутствуют в Европейских рекомендациях, позицию этого класса препаратов необходимо сохранить в Российских рекомендациях у пациентов с гиперсимпатикотонией, метаболическим синдромом и инсулинорезистентностью.